Dieses Formular dient zur Freigabe von Reparaturarbeiten an Anlagen und Geräten, die mit Gefahrstoffen in Kontakt gekommen sind oder noch in Kontakt sind.

Ort/Arbeitsstelle: __________________________________________________

Datum:               __________________________________________________

Art der Arbeiten: __________________________________________________

Aufsichtführender: _________________________________________________

Welche Gefährdungen sind vorhanden:

Nähere Angaben: __________________________________________________

Freigabe für die Arbeiten:

Angeführte Schutzmaßnahmen beachtet: ________________________ (Aufsichtführender)

Aufhebung der Schutzmaßnahmen durch: ________________________ (Aufsichtführender)

zum Reparaturauftrag _____________________________________________________

Das zur Reparatur abgegebene Gerät: _________________________________________

ggf. Typ: Fabr.-Nr.:

ist beim Gebrauch mit Gefahrstoffen in Berührung gekommen ?
(ggf. ankreuzen)

ist beim Gebrauch nicht mit Gefahrstoffen in Berührung gekommen ?
(ggf. ankreuzen)

(Beachten Sie bitte, daß durch hohe Temperaturen bei den Reparaturarbeiten aus an sich un

giftigen oder gesundheitsschädlichen Stoffen giftige und sehr giftige Stoffe entstehen können! Wurde mit HN₃ oder Aziden umgegangen, ist dieses unbedingt zu vermerken, da sich mit bestimmten Werkstoffen explosionsfähige Azide bilden können.

Radioaktiv kontaminierte Geräte müssen entsprechend den Strahlenschutzvorschriften dekontaminiert sein.)

Ich versichere, daß das Gerät vor der Abgabe zur Reparatur gereinigt wurde und mir keine Hinweise vorliegen, daß das Gerät mit Stoffen verunreinigt ist, die bei der Reparatur zu Gesundheitsschäden führen können. Es ist nicht mehr mit Stoffen verunreinigt, die bei der Reparatur des Gerätes zu Gesundheitsschäden führen können.

Datum: ______________________ Unterschrift: ______________________

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